女色网 医保基金结余近6亿 这座工业老城的DRG改造作念对了什么｜2025医保改造解码
发布日期：2025-03-21 11:55 点击次数：176
编者按：女色网
2025年，我国医保改造驶入深水区，从支付花样改造对医疗举止的全面重塑到“三结算”的快速推开，从药品准入对改进药的全链条复旧到药品集采递次的迭代完善，医保策略的每一方法划一会牵动医疗生态链的利益点，引发社会的泛泛留情。第一财经将握续推出“2025医保改造解码”系列报谈，深度解读医保改造中的热门、难点，围聚参保东谈主的诉求、场地的探索申饬、人人学者的灼见真知，以期促进医疗医保医药的协同发展。
时隔三年，“久了医保支付花样改造”再次被写入了政府责任论述，2025年是我国医保支付花样改造的枢纽之年。
本年起，DRG/DIP2.0版分组决策在宇宙落地。到本年底，DRG/DIP支付花样将粉饰统统稳当要求的开展入院处事的医疗机构，基本达成病种、医保基金全粉饰。
支付花样改造是医保改造的中枢，它调动的是通盘医疗处事的往复递次，是医患保三方利益的再调整。从启动试点到实践举止野心的这六年以来，医保支付花样改造也插足了深水区，在取得显赫见效的同期也濒临一些“非议”。
比如，在医疗资源快速延迟和医保基金进出压力增大的布景之下，DRG/DIP难以适度医疗用度的高速高潮，部分地区出现了分值费率单价贬值，医保基金超支、支付率着落等情况，医保基金对医疗机构支付率不及加剧了一些病院的运行压力。
关于支付花样改造中出现的这些挑战，有声息觉得，医保支付花样仅仅一种时候妙技，存在其局限性。这些情况和问题也并非势必出现或是无解的。
第一财经在多地进行支付花样改造调研时发现，现时DRG/DIP落地时出现的贫瘠，根柢原因并不在于DRG/DIP自己，而是有些场地的医保部门和医疗机构对支付花样改造的内在逻辑、专科性、复杂性意志不及，仅仅机械地实践关系策略，未能有用规避缺欠、管控风险。
“DRG/DIP不可处理统统支付中的问题，但冉冉完善的支付策略不错有用弥补DRG/DIP缺欠、化解存在的风险。”河南省安阳市DRG改造的组织者、安阳市医保局首任局长郝利民对第一财经记者暗示。
安阳是一座老工业城市，1.5∶1控制的职退比（宇宙平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付濒临较大压力。同期，安阳亦然我国DRG付费国度试点城市，实行DRG改造5年后，安阳从2018年医保基金严重透支、入院难到如今统筹基金结余普及5亿元，其中住户医保结余普及3亿元，对医疗机构的支付率连年普及100%，同期达成了入院率全河南省最低，2024年全市医疗机构医疗用度负增长。
在这一组令多地“调整”的数据背后，安阳医保支付花样改造作念对了什么？
安阳DRG改造的“减法”和“加法”
安阳市东谈主民病院运营部主任李含靖还铭记在支付花样改造之前，总和预支不可餍足病院范畴增长的需求，病院的管束也较为纰漏，2018年入院次均用度较上年增长10.59%，动漫区医保资金十分垂危。实施DRG改造这五年来，病院的运行情况仍是和五年前有了根柢的不同。
郝利民暗示，安阳DRG改造的中枢是因地制宜地将DRG的基本原则和安阳当地内容密切连合，并不是机械地实践国度的关系策略，除了依靠DRG分组外，还要通过细化付费策略来避开改造中的不及，并防控风险。同期，支付花样改造不可引发医保医疗的脸色对立，两边要充分不异交流，协同治理。
在具体的轨制遐想上，安阳的DRG改造既作念“减法”也作念“加法”。
“减法”是通过扩大基础病种、增量拘谨减量激励、查验用度的权重调整等措施来减少无效医疗举止和资源花消，阻扰医疗用度不对理增长；“加法”是通过“结余分享、超支摊派”以及和集采、医共体设备等策略雅致连合，力图每个病例的抵偿齐不低于医疗本钱，让病院大意赢得较为饱胀的基金收入。
“病院收入增长水平、老匹夫对医疗改善的追乞降医保基金增多水平始终齐不一致，若是不对增量进行拘谨，医疗用度就会无放浪高潮，最终会冲破医保基金的承受力。”郝利民说。
同期，病院要求病院里面各职能部门要提起“计较器”，挤出本钱管束、低法式入院和过度诊疗、采购本钱、药耗不对理使用等方面的水分。病院的药品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下，收入结构改善，可运用收入彰着增多。
安阳市医保局的数据清楚，2024年，当期统筹基金结余5.77亿元（员工医保2.39亿元，住户医保3.39亿元，均按技俩付费100%支付核算）。2024年，市区主要医疗机构达成了医疗总用度的负增长，2019~2024年的医疗总用度年均增长率仅为2.53%，远低于宇宙平均水平。
安阳市医保基金运行情况数据开头：安阳市医保局
安阳留神DRG下医疗举止异化的“药方”
DRG/DIP是现在比拟科学的两种主流支付花样，但任何一种支付花样齐不是齐全的。DRG/DIP在实施经由中一定进度上出现入院东谈主次激增、医疗用渡过快增长、医保支付不及、挑选病东谈主等问题。
近日，第一财经记者在安阳实地采访医保部门、病院后发现，安阳的DRG改造对上述可能出现的问题齐开出了相应的“药方”，提供了一套可复制的处理决策。
据国度医保局公布的数据，2023年我国员工医保入院率达到21.86%，住户医保入院率达到20.7%。对比2019年的员工医保入院率18.7%和住户医保入院率16.6%，近几年中国入院率的增长速率十分迅猛。
有不雅点觉得，2019年运行扩充的DRG/DIP医保支付花样在一定进度上推高了我国的入院率，为了规避DRG控费，医疗机构的瓦解入院、低法式入院、为了填满床位的“创造式入院”等不对理的医疗举止拉高了各地的入院率。
为了阻扰低法式入院，提醒多发病、常见病患者到二级以下医疗机构收受诊疗，2023年安阳调整了基础病组数目，由39组扩大到117组，按照市二级医疗机构等第悉数实行同城同病同价、单个病例超支不补的策略，有用扼制了高级第医疗机构收治基础病组病东谈主的冲动。
“咱们主动适度以前门诊量增幅，提醒医保慢病患者进行下层医疗，健康干豫，重心收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者。”李含靖暗示。
郝利民暗示，医疗机构多劳多得的绩效分派机制是引发入院东谈主次增长的原因之一，支付策略若是不从策略上调整完善齐会助力这种“多劳多得”。DRG不错通过扩大基础组、轻症降权重，对基础组及轻症病东谈主实施总和适度，通过结构性权重调整、增量拘谨减量激励等策略来阻扰入院率热潮。
从成果来看，安阳的入院率是河南省最低的，2024年住户医保入院率为17.8%。
在留神DRG改造中常见的医疗不及推诿重患方面，安阳改进性地建设单个病例“结余分享、超支摊派”激励拘谨机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行顺应抵偿，力图每个病例齐得到合理抵偿，留神DRG付费下医疗处事不及和推诿重症患者。
郝利民暗示，“超支摊派”与国度通用DRG策略中“超支不补”“合理超支摊派”有所不同，安阳对超支单个病例按比例按照“高权重高抵偿”原则顺应抵偿，除特例单议外，用度高于1.5倍付费法式部分赐与摊派。力图每个病例的抵偿齐不低于医疗本钱。安阳改造五年来，未出现一例患者因此投诉的案例，切实保险了参保人人的权柄。
比年来，医疗机构叮属支付花样改造的“异化”举止独特体现为“冲量”，即病院过度扩大处事量，在场地医保基金增速放缓的情况下，“冲量”引发宇宙多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率着落）。
一本道为留神个别医疗机构冲量冲范畴，阻扰医疗用度的不对理增长，安阳在入院基金实行区域总和预算、不再细分到每家医疗机构的基础上，改进性地残酷“存量固定、增量拘谨、减量激励”的计帐策略。
如2023年度年终计帐时，以同级别医疗机构平均入院统筹基金增长率为基数，普及部分按30%扣减，低于平均增长率的部分，按30%赐与激励，促使医疗机构主动适度范畴、病区、床位，扭转了医疗机构不对理延迟范畴的场面。
李含靖暗示，这一策略大意有用放浪医疗机构过度冲量、内卷，促使医疗机构从范畴延迟型向质地效益型转换。
中国政法大学寰球管束学院副栽植廖藏宜暗示，“安阳申饬”即是因地制宜发扬医保支付的经济杠杆作用女色网，充分尊重临床，通过一系列支付策略的遐想幸免诱发临床举止异化，阻扰医疗用度不对理增长，将更多的医保基金用于有用的医疗处事上，达成医、保、患三方价值利益最大化。